Устранить причину, а не симптом

Несоответствие зарегистрировали. Причину указали. Ответственного назначили. Корректирующее действие выполнили в срок. В отчете поставили отметку о результативности. Через несколько месяцев произошло то же самое. Возможно, с другим сотрудником. На другой смене. В соседнем подразделении. Детали отличаются, но механизм сбоя тот же.

Организация снова открывает разбор, снова ищет причину, снова назначает меры и редко задает себе неприятный вопрос: если корректирующее действие было результативным, почему несоответствие вернулось?

Ошибка исполнителя – не всегда причина

На производственной линии повторно выявили одно и то же несоответствие продукции. При разборе выяснилось: оператор пропустил контрольную операцию. Причина кажется очевидной – невнимательность сотрудника.

Решение тоже находится быстро: 

• провести внеплановый инструктаж; 

• ознакомить персонал под подпись; 

• усилить контроль со стороны мастера.

Меры выполнены. Документы оформлены. Несоответствие закрыто. Через один квартал то же несоответствие возникает снова, только оператор уже другой. Можно снова говорить о невнимательности. Можно еще раз провести инструктаж. Можно добавить подпись в маршрутный лист. Можно обязать мастера проверять каждую операцию лично. Но если разные люди в разное время совершают одну и ту же ошибку, проблема, скорее всего, не только в людях.

Например, контрольная операция плохо встроена в последовательность работы. Ее приходится выполнять после переключения на другую задачу. Нужная информация появляется с задержкой. У работника есть ответственность за результат, но нет возможности остановить линию. План выпуска фактически важнее требований процедуры. Мастер обязан контролировать соблюдение, хотя физически не может находиться одновременно на нескольких участках.

В отчете все это может сократиться до одного слова: «невнимательность». Слово удобное – исправлять ничего сложного не требуется.

Инструктаж как универсальное лекарство

Дополнительный инструктаж – одно из самых распространенных корректирующих действий. Иногда он действительно нужен: новый сотрудник не знал требования, процедуру изменили, но информацию не довели, работник неверно понял последовательность действий. Тогда обучение устраняет реальный дефицит знаний.

Но во многих случаях инструктаж назначают, потому что человек – самый доступный объект воздействия. На него можно повлиять сразу, в пределах своих полномочий, не трогая ничего вокруг. Инструктаж не требует пересматривать распределение ролей, менять производственные нормативы, вмешиваться в отношения между подразделениями или ставить под вопрос решения руководителей. Обучить исполнителя проще, чем изменить конструкцию, внутри которой он работает.

В результате сотруднику повторно объясняют, как правильно работать в конструкции, которая сама подталкивает его к ошибке. Через некоторое время происходит новый сбой. Следует еще один инструктаж. Если одно и то же требование приходится постоянно «освежать», стоит проверить не только память работников. Возможно, система каждый день посылает им более сильный сигнал: выполнить быстрее, не останавливать процесс, дождаться согласования, не выносить проблему наверх. Формальное требование существует. Фактический порядок работы побеждает.

Коррекция и корректирующее действие – не одно и то же

Коррекция устраняет обнаруженное несоответствие. Корректирующее действие направлено на устранение его причины, чтобы несоответствие не возникло снова. Исправить дефектную партию, заменить документ, дозаполнить форму, повторно проверить продукцию – необходимые действия. Но само по себе исправление еще не снижает вероятность повторения.

То же относится к мерам, которые выглядят системными только по форме: добавили колонку в таблицу, ввели еще одно согласование, назначили дополнительного контролера, обязали руководителя еженедельно докладывать о выполнении. Контроль усилился, причина могла остаться на месте.

Более того, новый контроль иногда создает дополнительную нагрузку именно там, где уже есть сбой. Процесс становится медленнее, число форм растет, сотрудники начинают обслуживать контрольный контур. Через некоторое время часть требований выполняется формально, и организация получает еще одну проблему – теперь уже с достоверностью отчетности.

Когда «первопричина» становится удобной формулировкой

Если инструктаж – это управленческий рефлекс (проще всего воздействовать на человека), то упрощенная «первопричина» – аналитическая ошибка: разбор останавливается слишком рано, а наблюдаемое поведение объявляют причиной. 

Термин «первопричина» создает ощущение, что где-то существует одна главная причина, которую достаточно правильно назвать. В реальной организации все обычно сложнее. Несоответствие может возникнуть на пересечении нескольких факторов: 

• неясной, размытой роли;

• недостаточных полномочий; 

• противоречивых показателей; 

• задержки информации;

• перегрузки сотрудника;

• неформального порядка принятия решений.

Каждый фактор по отдельности не обязательно приводит к сбою. Вместе они регулярно воспроизводят одну и ту же ситуацию. Но такую картину трудно поместить в одну строку отчета, а искать ее долго, неудобно и порой опасно: она затрагивает распределение полномочий, производственные нормативы и решения, принятые выше. Поэтому сложная причина упрощается до понятной:

• сотрудник не выполнил требование;

• руководитель не проконтролировал;

• подразделения несвоевременно обменялись информацией;

• персонал недостаточно обучен.

Все формулировки могут быть фактически верны. Но они ничего не объясняют.

• Почему сотрудник не выполнил требование? 

• Почему руководитель не проконтролировал? 

• Почему обмен информацией снова произошел несвоевременно? 

• Почему обучение, проведенное после прошлого случая, не изменило результат?

Если ответ называет виновного, но не объясняет механизм повторения, анализ еще не закончен.

Где обычно находится настоящий сбой

• Служба качества обнаруживает несоответствие, но не управляет процессом, в котором оно возникло. 

• Владелец процесса отвечает за результат, но не может влиять на подразделения, от которых этот результат зависит. 

• Руководитель подразделения отвечает за срок, качество и производительность одновременно, хотя в конкретной ситуации эти требования конфликтуют.

• Исполнитель получает замечание за решение, которое фактически было принято выше или сложилось из неформальной практики.

Отдельный, самый показательный случай – стык между подразделениями. Снабжение уложилось в установленный норматив поставки. Производство использовало весь доступный материал. Каждое подразделение могло отчитаться о выполнении своей части работы. Но норматив поставки не был связан с производственным графиком, поэтому линия регулярно простаивала в ожидании материала. Несоответствие находится не внутри отдельных функций, а в передаче между ними. За совместный результат – «нужный материал в нужном месте к нужному времени» – не отвечает никто.

Корректирующее действие в такой ситуации бьет по оператору, который «не эскалировал вовремя», или добавляет еще одну форму заявки. Через квартал простой повторяется: конструкция стыка не изменилась. Отсюда и повторяемость. Люди меняются. Конструкция остается.

Проверка результативности или проверка выполнения?

Есть еще одна типичная подмена: корректирующее действие считают результативным, если оно выполнено:

• инструктаж проведен;

• регламент изменен;

• форма введена;

• ответственный назначен;

• отметка поставлена.

Но выполнение меры и ее результативность – разные вещи. Результативность определяется не наличием документа, а изменением поведения системы. Стало ли меньше повторных несоответствий? Ушел ли прежний механизм сбоя? Может ли процесс устойчиво работать при смене людей и росте нагрузки? Не появилась ли та же проблема в другом месте?

Отсюда практическое следствие: во многих случаях результативность нельзя подтвердить в день выполнения корректирующего действия. Ее проверяют позже – после периода, за который прежний механизм сбоя уже успел бы проявиться снова. Если же проверка сводится к наличию подписи и закрытому сроку, организация контролирует исполнение корректирующего действия, но не его влияние на процесс. Так возникает аккуратная отчетность при прежней нестабильности.

Закрыть случай или изменить систему

Когда несоответствие возникает снова, полезно развести два вопроса:

1. Кто и что сделал неправильно в этом случае? Он нужен. Без него невозможно устранить последствия, восстановить процесс и определить ответственность участников;

2. Почему система снова допустила такую ситуацию? Этот вопрос выводит за пределы единичного случая. Здесь приходится смотреть на реальные, а не записанные роли; на полномочия; на противоречия между показателями; на маршруты решений; на участки, которые держатся на памяти и настойчивости отдельных сотрудников.

Ответ на первый вопрос помогает закрыть несоответствие. Ответ на второй снижает вероятность его повторения.

При этом системный разбор – не индульгенция. Он не отменяет ответственность исполнителя, если тот действительно нарушил установленное требование. Но этим ответственность не исчерпывается. Если причина находится в распределении ролей, показателей или маршрутов решений, отвечать за изменение должен тот, кто вправе менять эту конструкцию. Фраза «виновата система» без ответа на вопрос, кто управляет системой, – не диагноз, а уход от него. 

Один из признаков зрелой СМК – после серьезного сбоя меняются условия работы, а не только запись о произошедшем. 

Цель корректирующего действия – не показать, что проблема закрыта, а устранить механизм, который делает ее повторение закономерным.

Отличить ошибку исполнителя от сбоя конструкции, найти разрыв ответственности на стыке и выбрать меру, которая меняет процесс, а не закрывает карточку, – отдельная работа с ролями, полномочиями и показателями. Ей посвящен курс « Архитектура управляемости СМК: роли, ответственность и устойчивость показателей».